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A FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO DA MIELOMENINGOCELE

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A espinha bífida ou mielodisplasia se refere a um defeito congênito da porção posterior do canal vertebral, o qual se apresenta fechado de forma incompleta, devido à falta de fusão dos arcos vertebrais. Esta patologia pode ser apresentada sob as seguintes formas:

  • Espinha bífida oculta a pele recobre a lesão e não há protrusão de elementos neurológicos, geralmente resultando em déficits neurológicos mínimos;
  • Meningocele há uma protrusão cística recoberta por pele, em que freqüentemente não há elementos neurológicos contidos no saco e ocorre um mínimo de alterações neurológicas;
  • Mielomeningocele, tipo mais freqüente, há uma protrusão de elementos neurológicos encontrados sem o saco tecal, o que gera uma maior gama de déficits neurológicos.

A espinha bífida é geralmente associada a outras anormalidades do encéfalo, incluindo hidrocefalia e malformação de Arnold-Chiari tipo II.

A malformação de Arnold-Chiari tipo II é caracterizada por uma diminuição no espaço disponível para alojar o cerebelo (componente do cérebro com funções importantes no equilíbrio, postura e marcha). Os sintomas levam a irritabilidade que se agrava quando está a alimentar, choro débil, salivação excessiva, rigidez da nuca, problemas respiratórios, atrasos no desenvolvimento, movimentos rápidos e involuntários do olhos para baixo; é geralmente acompanhado de: 1) mielomeningocele – o canal medular e coluna vertebral não encerram durante o desenvolvimento fetal, originando paralisia parcial/completa abaixo dessa área; 2) hidrocefalia – acumulação de líquido no interior do cérebro; 3) siringomielia – acumulação de líquido no interior da medula espinhal.

O quadro clínico da mielomeningocele se manifesta através de alterações ortopédicas, neurológicas e geniturinárias; as ortopédicas ocorrem sob a forma de contraturas musculares generalizadas, deformidades da coluna espinhal, hipercifose e escoliose, as quais posteriormente geram dores articulares. As alterações neurológicas estão intimamente relacionadas à localização e magnitude da falha, sendo a sede mais freqüente, na mielomeningocele, a região lombossacra. As seguintes manifestações podem ser observadas no lactente ou em crianças de tenra idade: paralisia flácida, diminuição da força muscular, atrofia muscular, diminuição dos reflexos tendíneos, diminuição ou abolição da sensibilidade exteroceptiva e proprioceptiva, além de deformidades de origem paralítica e congênita. Os acometimentos do trato geniturinário são norteados pela incontinência urinária e fecal, bem como alterações na sexualidade dos portadores desta patologia. Tendo em vista todos estes aspectos, nota-se quão necessário se faz uma abordagem fisioterapêutica precoce nestes pacientes, buscando eliminar ou minimizar as alterações proporcionadas por esta patologia.

TRATAMENTO FISIOTERÁPICO ORTOPÉDICO

As alterações de caráter ortopédico acometem as mais variadas porções do corpo, tais como coluna vertebral, quadris, joelhos e pés, e são causadas pelo desequilíbrio entre a musculatura agonista e antagonista envolvidas. Há de se ressaltar a influência do nível da lesão sobre a manifestação clínica apresentada, uma vez que o mesmo determina a condição de tônus e trofismo da musculatura envolvida e, conseqüentemente, promove as alterações observadas na sua musculatura antagonista. O tratamento destas enfermidades deve ser baseado em manipulações e reequilíbrio da musculatura envolvida no processo patológico.

No intuito de se prevenir o encurtamento muscular, que posteriormente leva à formação de contraturas e deformidades, o processo de reabilitação pode atuar através de: exercícios passivos; alongamento das cadeias musculares que apresentam o tônus normal ou aumentado, devido à sua tendência à retração; tração manual de estruturas; massoterapia, no sentido das fibras musculares; e mobilizações intra-articulares. Estas técnicas possuem princípios fundamentados na manutenção do arranjo linear do colágeno, ativação da cinética do líquido sinovial e promoção de melhor aporte sanguíneo com conseqüente aumento da flexibilidade das estruturas musculares. Tem sido notado que os pacientes que recebem exercícios passivos, pelo menos duas vezes ao dia, a menos que sejam ortopedicamente contra-indicados, desenvolvem menos contraturas.

Os cuidados no intuito de se evitar a instalação de contraturas e deformidades nestes pacientes não devem estar limitados apenas ao horário correspondente ao atendimento fisioterapêutico. Para este fim, deve-se lançar mão do uso da imobilização controlada por meio de goteiras de gesso ou termoplásticas. O ortostatismo precoce auxilia tanto no ganho e manutenção do comprimento quanto na de força e propriocepção por parte da musculatura.

Quanto ao fortalecimento e aumento de tônus da musculatura débil, a fisioterapia pode atuar através da estimulação elétrica neuromuscular, a fim de restaurar a força através do recrutamento de unidades motoras, bem como promovendo um estímulo proprioceptivo a esta musculatura. A prevenção ou minimização de contraturas dos membros inferiores e, conseqüentemente, de padrões cinemáticos assimétricos, leva a uma melhora significativa no processo de deambulação desenvolvido por estes pacientes.

TRATAMENTO FISIOTERÁPICO NEUROLÓGICO

Os pacientes podem ser classificados de acordo com o nível neurológico em torácico, lombar alto, lombar baixo e sacral. Os pacientes que apresentavam paralisia flácida de membros inferiores, lesão de T12 a L1 eram caracterizados pela ausência de forças deformantes nos membros inferiores; nos pacientes lesionados de L4 para baixo se observavam geralmente deformidades e luxação dos quadris; e nos pacientes lesionados de S1 para baixo se observavam paralisias localizadas principalmente abaixo dos joelhos.

O atraso no desenvolvimento neuropsicomotor pode ser notado através do déficit de controle da cabeça e tórax, principalmente nos casos associados à hidrocefalia, bem como na dificuldade encontrada pela criança ao início dos processos de sentar, levantar-se e deambular. Quanto a este aspecto, é necessário empregar técnicas de auxílio ao desenvolvimento neuropsicomotor, no intuito de se promover um incremento à aquisição destes padrões neuroevolutivos.

No tratamento destes pacientes, portanto, a utilização e o tipo de órtese dependem do nível de função motora da criança. As órteses destinadas a promover a posição em pé devem ser prescritas de forma mais precoce possível, uma vez que contribuem para aprimorar o desenvolvimento visual e motor da criança. É necessário realizar uma inspeção periódica do equipamento em relação ao comprimento e adaptação, no intuito de prevenir a formação de deformidades e úlceras decubitais, além de um controle de sua eficácia, uma vez que o equipamento deve servir para ampliar não a reduzir o horizonte da criança.

A equipe de fisioterapia deve lançar mão de atividades que contribuam para treinar o equilíbrio, tornando a criança segura na posição em pé, tais como: ficar em pé com as mãos encostadas na parede; movimentar primeiro uma e depois as duas mãos em direção a marcas coloridas de cor diferente; fazer força contra-resistência oposta pelo fisioterapeuta; manter as mãos em contato com uma grande bola, enquanto o fisioterapeuta a movimenta de forma multidirecional; estender uma ou ambas as mãos em diferentes direções no intuito de apanhar objetos, e assim por diante.

Uma vez que a maioria das crianças em uso de órtese e de muletas consegue andar, faz-se necessário valorizar a importância especial que a capacidade funcional das mãos assume neste tipo de paciente. Portanto, deve ser treinada a extensão das mãos e a manipulação, mediante tarefas tanto Bimanuais como envolvendo apenas uma das mãos.

TRATAMENTO FISIOTERÁPICO NA INCONTINÊNCIA  

Os pacientes portadores de lesões lombossacrais apresentam incontinência urinária paradoxal ou por transbordamento, o que significa que a bexiga jamais se esvazia completamente: a urina “goteja” quando do seu enchimento, faltando à criança a sensação de plenitude, uma vez que a bexiga desnervada não fornece nenhum feedback sensitivo. A equipe de fisioterapia deve orientar os cuidadores da criança para a realização da compressão manual externa de direção póstero-inferior sobre o baixo ventre, com intuito de favorecer a drenagem vesical, diminuindo, assim, a urina residual e, conseqüentemente, o risco de infecções.

No tocante ao controle fecal se nota que por vezes a criança afetada parece sofrer de diarréia, quando na realidade esta pode ser devido à prisão de ventre crônica. O treinamento da evacuação deve ser realizado no intuito de evitar o transtorno referido anteriormente. É necessário que se crie o hábito do esvaziamento fecal matinal e, mais uma vez, a equipe de fisioterapia deve contar com o auxílio incondicional dos cuidadores.

Desse modo se conclui que o tratamento do paciente acometido pela mielomeningocele deve ser ofertado de forma holística e multidisciplinar, dada a complexidade dos acometimentos gerados por esta patologia. Deve ser ressaltada também a importância da correta orientação e participação dos cuidadores neste processo, uma vez que estes possuem contato mais freqüente com a criança afetada, possibilitando, assim, uma potencialização do tratamento.

Síndrome fêmoro-patelar: a “síndrome do cinema”

Você tem dores no joelho após ficar muito tempo sentado? Ou subindo escadas?

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 Isso pode ser síndrome fêmoro-patelar, a “síndrome do cinema”!

Ao sentarmos, flexionamos os joelhos num ângulo de 90°, ou mais em alguns casos. Nesta posição, o músculo anterior da coxa (quadríceps) é tracionado em alongamento, pressionando a patela contra o fêmur. Se houver um desalinhamento entre esses ossos, a compressão causada pode gerar dor. É por isso que a síndrome fêmoro-patelar dói ao ficarmos sentados por muito tempo, assim como ficamos no cinema (no mínimo uma hora e meia sentados na mesma posição)!

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A síndrome fêmoro-patelar é um diagnóstico muito abrangente para dores na região anterior do joelho, posteriormente e em torno da patela. Geralmente ocorre quando a patela faz seu movimento de forma lateralizada, ao invés de centralizada, aumentando o estresse e sobrecarga na sua região lateral, e na região lateral do fêmur, causando a dor.

A síndrome pode ter várias causas: encurtamento de estruturas da lateral da coxa e joelho, fraqueza do músculo vasto medial oblíquo, ou desalinhamentos biomecânicos (ou a combinação desses fatores). O encurtamento das estruturas laterais da coxa e joelho, como o trato íleo-tibial, músculo tensor da fáscia lata e retináculo patelar deve ser tratado com o alongamento destas estruturas.

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Já a fraqueza do músculo vasto medial oblíquo deve ser tratada por meio de seu fortalecimento, que pode ser em cadeia cinética aberta ou fechada, desde que sem dor.

Por fim, a causa mais difícil de ser tratada é o desalinhamento biomecânico, pois nem sempre estes são tratáveis. Entre os desalinhamentos tratáveis, temos o pé pronado – que aumenta o valgismo dos joelhos, e lateralizando a patela – e a própria patela lateralizada ou inclinada. No primeiro caso, podemos tratar a pronação do pé por meio da correção da pisada e fortalecimento dos músculos intrínsecos do pé, que formam o arco longitudinal medial do pé, ou até mesmo utilizando uma bandagem que desempenhe a função do arco. Já no segundo caso, as bandagens de posicionamento de patela são amplamente usadas.

Entre os desalinhamentos não tratáveis, temos pelves largas, que também aumentam o valgismo de joelho, piorando a lateralização patelar.

É comum casos mistos, onde vários destes fatores estejam presentes. Nestes casos o fisioterapeuta precisa tratar várias dessas causas ao mesmo tempo, então lembre-se: o joelho precisa ter flexibilidade, força, estabilidade e alinhamento.

Síndrome da Carteira (ciatalgia)

Muita gente se queixa de dor no nervo ciático…mas você sabe o que é o ciático?

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O ciático (também conhecido como nervo isquiático) é um nervo que sai da região lombar e desce posteriormente pela perna até o pé, sendo assim o nervo mais importante do membro inferior. É também o mais longo nervo do corpo humano.

O ciático é muito conhecido, já que muita gente sofre de ciatalgia, e esta pode ser por diversas causas: distúrbios da coluna como hérnia de disco, estenose do canal medular, degeneração dos discos vertebrais e espondilolistese, inflamação do próprio nervo, ou ainda a compressão do mesmo.

Esta compressão pode ocorrer devido à tensão no músculo piriforme, que tem origem no sacro e se insere no fêmur.

Na maioria das pessoas, o nervo ciático passa logo abaixo do piriforme, mas em alguns casos, o nervo pode passar por dentro músculo, sendo mais facilmente comprimido e gerando muita dor.

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Um fato curioso é a chamada “Síndrome da Carteira”. Mais comum em homens, já que estes costumam deixar a carteira no bolso de trás, a síndrome é causada pela compressão do nervo ciático pela carteira na hora em que a pessoa se senta em cima dela.

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O ideal para casos de dor ciática é descobrir a verdadeira causa da dor, pois como descrito acima, suas origens podem ser muito variadas, e portanto, tratadas de forma diferenciada.

Protusão discal e Hérnia de disco

Os discos intervertebrais são importantes estruturas da coluna.

Com o envelhecimento, os discos intervertebrais vão perdendo sua hidratação e vão diminuindo de espessura. Isto faz com que o espaço entre as vértebras diminua. Quando somamos isto a movimentos excessivos ou repetitivos de flexão e extensão da coluna, estes discos podem serem comprimidos, e o ânulo fibroso sair de seu limite, causando a protusão discal.

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 Se esta protusão for ainda maior, com rompimento do ânulo fibroso e extravasamento do núcleo pulposo, temos a hérnia de disco. Uma hérnia pode chegar a comprimir raízes nervosas ou até mesmo a medula espinhal (que passa logo atrás das vértebras), e por este motivo os sintomas podem ir desde um formigamento nos braços ou pernas (dependendo se for na região cervical ou lombar), até causar dor intensa no trajeto do nervo comprimido. É muito comum ocorrer a dor no nervo ciático, o qual tem seu trajeto iniciando na coluna lombar e passa pelo glúteo e região posterior da perna. Também pode ocorrer, em casos mais graves, fraqueza e perda de função.

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 As hérnias na região lombar e cervical são as mais comuns, pois estas regiões apresentam maior mobilidade. Raramente ocorrem hérnias torácicas, e seus sintomas são mais inespecíficos.

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 O diagnóstico de uma hérnia pode ser clínico, mas são muito utilizados exames de imagem como ressonância magnética e tomografia.

Como tratamento inicial, deve ser realizado fisioterapia, com objetivo de aumentar espaço articular vertebral, reduzir dor e tensão muscular na região e estabilizar a coluna, por meio da ativação da musculatura profunda de coluna e abdômen.