A importância do tratamento dos olhos em RPG: A visão binocular

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A princípio, a fisioterapia pode agir sobre os olhos, com, somente, uma certa vantagem em relação aos outros profissionais no sistema motor, já que, toda a biomecânica e o sistema músculo—esquelético, compreendendo também os olhos, são de nossa competência, mesmo que não tenhamos sida informados, na Universidade. Mas, uma coordenação com os ortópticos torna-se indispensável, porque é impossível dissociar os sistemas motor e sensorial dos olhos. Não podemos esquecer que um dos fatores de bom funcionamento motor é uma boa percepção sensorial. Outro aspecto onde o ortóptico torna-se indispensável é que, uma alteração entre os eixos visuais, uma retração no nível da musculatura extra ocular, só é detectada visualmente à partir de mais ou menos 24 dioptrias prismáticas. Mas, abaixo desta medida, nós já encontramos uma sintornatologia.

O principal sinal que torna evidente uma anomalia é um déficit de convergência. Quer dizer que os dois olhos são incapazes de realizar um movimento sincronizado e amplo, medialmente, seguindo um objetivo, é evidente.

Este déficit de convergência pode ter diferentes causas, mas, é sempre sinal de uma diferença de tensão recíproca entre os músculos oculomotores dos olhos e ocorrerá á partir deste problema, uma compensação no resto do corpo. Como nós já comentamos, o olho é igualmente um endocaptor proprioceptivo, fundamental para a estabilidade da postura. Será, então, principalmente a situação de tensão recíproca dos músculos extras oculares que determinará as possíveis adaptações no resto do corpo.

Quando existe qualquer tipo de alteração, se produzirá uma série de adaptações ou de compensações que podem ser, no plano sensorial, a supressão e no plano motor, a inclinação da cabeça. Para nós, o principal aspecto que pode determinar uma patologia, uma compensação ou uma incapacidade para integrar uma mudança postural é a posição relativa dos olhos entre eles. A princípio, esta posição relativa entre eles é determinada pelas suas posições anatômicas. No ser humano os olhos estão situados na parte frontal do crânio, orientados para frente, onde os eixos visuais dos dois olhos são dispostos de forma quase paralela entre eles.

Na visão de longe, os olhos permanecem paralelos, mas quando eles fixam um objeto na visão de perto seus eixos convergem. Este ajustamento,conhecido como convergência funcional, situa as imagens retinianas sobre pontos correspondentes a condição que haja um ponta próximo como estimulo.

Se eliminarmos o aspecto funcional, por exemplo, impedindo um olho de ver, a posição dos olhos será unicamente determinada pelos fatores anatômicos, fisiológicos e biomecânicos .  Normalmente esta posição dissociada será discretamente desviada da posição ativa. Este discreto desvio da posição ativa quando os olhos estão dissociados e conhecido como heteroforia e ,está presente na maior parte das pessoas (de acordo com os tratados de ortóptica)

Eis alguns valores considerados normais para a média da população.

Na VL: visão de longe as metros (02) de exoforia X

Na VP: visão de perto a 3,3 cm (0.6) de exoforia X.

Com a idade, pode ser mais comum fazer parte deste grupo. Mas, para nós, a existência da menor dioptria prismátita nos fará ficar atentos. Devemos definir, então, a heteroforia como um desvio latente relativo dos eixos visuais, produzido, quando o fator fusional é eliminado pelo tamponamento de um olho, ou quando os olhos estão dissociados por outros métodos. Mas, em certos casos, os olhos podem estar desviados mesmo quando não foi introduzido nenhum elemento dissociativo. Este desvio mais permanente, presente sem que haja dissociação, chama-se heterotropia ou estrabismo.

As heterotropias e os estrabismos estão ligados a problemas de visão binocular. Avisão binocular está atrelada à coordenação e à integração daquilo que os dois olhos recebem separadamente, em uma percepção binocular única. O funcionamento adequado da visão binocular sem sintomas, depende de quatro fatores de base:

1. Anatomia do aparelho visual

2. 0 sistema motor que coordena o movimento dos olhos

3. 0 sistema sensorial através do qual o cérebro recebe e integra as duas percepções monoculares.

4. 0 estado de retração

A presença de problemas em não importa qual destes quatro pontos, pode tornar a visão binocular difícil, às vezes, mesmo impossível. Se existem dificuldades binoculares, será necessário analisar os quatro fatores. Podemos colaborar com os ortópticos em certos casos, de forma a melhorar os parâmetros desta visão binocular.

POSSIBILIDADES, RESPONSABILIDADES E COMPENSAÇÕES NO ESTRABISMO

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A fim de manter a horizontabilidade do olhar e em função das possíveis alterações do eixo visual, nós podemos deduzir as compensações da cabeça, seguindo e designando as cadeias implicadas no nível dos olhos.

Situação Responsáveis Compensação lógica Cadeias
Reto Inferior medial obliquo superior Esterno contra lateral Anterior
Reto medial superior obliquo Inferior Jesus homo Lateral Posterior+ Anterior
Reto lateral inferior obliquo superior Esterno contra lateral Anterior+ posterior
Reto lateral superior oblíquo inferior Jesus homo Lateral Anterior+ posterior
Reto lateral obliquo superior obliquo inferior Rotação homo lateral(sobretudo se for o olho Predominante) Anterior
Reto Medial Rotação homo lateral (sobretudo se for o olho predominante) Anterior
Reto superior oblíquo inferior Inclinação homo lateral para um Jesus Posterior
Reto Inferior oblíquo superior Inclinação contra lateral para um esterno Anterior

Observando o quadro, que está centrado nos desvios monoculares, podemos tirar as seguintes conclusões.

1. 0 desvio vertical é o que marca a prioridade da cadeia implicada e o principal aspecto compensado. Por exemplo, quando o olho vai para baixo e lateralmente, a cadeia é anterior e posterior, porque está implicados o reto inferior e o reto lateral (além do oblíquo). Mas, é a cadeia anterior que tem a prioridade, porque a compensação da cabeça será um esterno, então, anterior. Esta prioridade do desvio vertical sobre o horizontal tem um paralelismo na qualidade dos sintomas que levam a um desvio vertical. Um discreto desvio vertical pode provocar maiores sintomas que um grande desvio horizontal. Eis como é respeitada a fidelidade à hegemonia da horizontalidade do olhar.

2. 0 quadro não é um guia para ler uma eventual lesão ocular a partir do exame das retrações cervicais. É um quadro didático. Por tratar se de zonas diferentes, o paciente, pode ter retrações ilógicas por causa das lesões acumuladas ou por motivos, desconhecidos. O gráfico serve para classificar em anterior ou posterior as retrações oculares, para escolher a postura e para ter uma idéia sobre a compensação existente, antes da manipulação. Vamos encontrar várias vezes, um esterno que, aparentemente, aumenta o problema dos olhos.

3. È muito difícil encontrar uma lesão exclusivamente monocular

INTERROGATÓRIO

No conjunto dos sintomas apresentados pelo paciente, podemos suspeitar que exista um problema ligado ao captor ocular diante às seguintes manifestações:

– Dores de cabeça (frontais ou occiptais)

– Dor nos olhos (atrás dos olhos)após utilização prolongada em  VP . Que aumentam no fim do dia.

– Diplopia, normalmente intermitente.

– Dificuldade de acomodação. Visão embaçada na passagem de VP e vice-versa

– Problemas de estereopsias.

– Contorno monocular (os incômodos diminuem quando fechamos um olho).

– Coceira nos dos olhos e lacrimação

– Vertigem, instabilidade

– Agorofobia, medo de grandes espaços.

– Apreensão ao dirigir, sobretudo a noite.

– Quedas e topadas freqüentes

– Stress

– Astenia, fadigabilidade excessiva.

– Dificuldade de concentração, de memorização ou da compreensão. Acentuação dos sintomas após o meio dia, ou após um trabalho intenso com os olhos.

É necessário checar igualmente, o captor ocular em casos de:

– Maus resultados escolares

– Problemas dc ‘caráter’ nas crianças

– Profissões que requerem uma fixação rnonocular muito dissociada (câmera man, fotógrafos, joalheiros, utilizadores de microscópio)

– Trabalho sob luz forte

– Nistagmo, ambliopias

– Treinamento esportivo de alto nível

 – Aparecimento de sintomas após a troca de óculos

EXPLORAÇÃO

A primeira coisa será, na visão geral, observar a posição da cabeça (primeira compensação de uma alteração ocular) e a posição dos olhos. Só é possível discernir pela observação, as alterações que correspondem a um número elevado de dioptrias prismáticas. Faremos, em seguida, um esquema dos olhos em um quadro, a fim, de desenhar os vetores responsáveis pela posição dos olhos, como uma rosa dos ventos. Além do exame das retrações e da reequilibração, realizaremos os seguintes testes.

Aproximação do Ponto de Convergência

Utilizaremos uma caneta que situaremos na altura dos olhos do paciente, a uma distância de 50 cm. Vamos solicitar ao, paciente que fixe, com os olhos, a ponta da caneta e vamos aproximá-la progressivamente, em direção do paciente, até tocar a ponta de seu nariz. Uma seqüência coordenada, simétrica e progressiva do objetivo até a ponto do nariz, será uma seqüência normal. Se um olho segue o objeto e o outro menos, ou de forma fracionada, ou se aproxima para em seguida escapa em uma divergência, ou se o paciente inclina a cabeça para trás (neste caso devemos sustentá-la), a seqüência será anormal.

O problema se situa no olho que não converge. Realizaremos o teste com a correção que o paciente porta habitualmente (óculos, lente). Anotaremos a distância do ponto em que um dos olhos pare de convergir, ou que veja duplo ou embaçado.

 Atenção, pois um olho pode se desviar completamente e a pessoa continuar a ver uma só caneta. Isto nos permite apreciar quando existe uma supressão.

Olho Dominante

Vamos Procurar o olho dominante na visão de longe, como também na visão de perto. Para a VL utilizaremos uma folha de papel, com um buraco do tamanho de uma moeda de 1 real. Pediremos ao paciente que nos fixe, através da folha, a uma distância de 4 ou 5 mm. O olho que o paciente colocará através do buraco será o olho dominante em VL. Se o paciente hesite pode ocorrer que a dominância não seja clara.

Para VP, podemos utilizar um pequeno espelho. Esconderemos sua maior parte com um esparadrapo, deixando aparecer apenas uma estreita parte de 2 cm. Posicionado a uma distância de 30cm, o paciente observará o reflexo da ponta do seu nariz. Então, taparemos um olho e depois o outro para saber quando o paciente perde a imagem de vista. Estes dois testes podem estar em contradição.

Cover – Uncover Teste

Este exame é um pouco mais complexo, mas de uma importância vital para as crianças e os jovens que tiverem uma resposta negativa no teste de convergência. Este, permite dissociar os dois olhos e por em evidência as heteroforias.

A ponta de uma caneta é posicionada no plano dos olhos, a 20 cm do paciente (e não 33cm); o profissional tapará um olho, depois o outro, várias vezes.

 Quando o tapa – olho que fazemos com nossa mão é retirado, a mão deve sempre sair por cima, o olho deve permanecer fixo, sem nenhum tipo de movimenta. Se o olho mexe para retomar a fixação (movimento de restituição), é que existe heteroforia e que., durante a dissociação, o eixo visual de um dos olhos, mudou de posição.

O ortóptico pode medir esta heterotoria por dioptdas, com prisma. Para nós será suficiente detectá-la e nos concentrarmos sobre o ponto de origem do movimento de restituição pela qual se manifesta a posição dissociada do olho.

O exame se complica quando, após ter determinado o olho dominante, este se revela estar discretamente diferente em estrabismo ou microtropias. É importante incluir o cover – uncover teste, para detectaras tropias.

Existem outros testes, que serão fundamentais nos estudos minunciosos de vertigens, para determinara implicação ocular.

A FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO DA MIELOMENINGOCELE

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A espinha bífida ou mielodisplasia se refere a um defeito congênito da porção posterior do canal vertebral, o qual se apresenta fechado de forma incompleta, devido à falta de fusão dos arcos vertebrais. Esta patologia pode ser apresentada sob as seguintes formas:

  • Espinha bífida oculta a pele recobre a lesão e não há protrusão de elementos neurológicos, geralmente resultando em déficits neurológicos mínimos;
  • Meningocele há uma protrusão cística recoberta por pele, em que freqüentemente não há elementos neurológicos contidos no saco e ocorre um mínimo de alterações neurológicas;
  • Mielomeningocele, tipo mais freqüente, há uma protrusão de elementos neurológicos encontrados sem o saco tecal, o que gera uma maior gama de déficits neurológicos.

A espinha bífida é geralmente associada a outras anormalidades do encéfalo, incluindo hidrocefalia e malformação de Arnold-Chiari tipo II.

A malformação de Arnold-Chiari tipo II é caracterizada por uma diminuição no espaço disponível para alojar o cerebelo (componente do cérebro com funções importantes no equilíbrio, postura e marcha). Os sintomas levam a irritabilidade que se agrava quando está a alimentar, choro débil, salivação excessiva, rigidez da nuca, problemas respiratórios, atrasos no desenvolvimento, movimentos rápidos e involuntários do olhos para baixo; é geralmente acompanhado de: 1) mielomeningocele – o canal medular e coluna vertebral não encerram durante o desenvolvimento fetal, originando paralisia parcial/completa abaixo dessa área; 2) hidrocefalia – acumulação de líquido no interior do cérebro; 3) siringomielia – acumulação de líquido no interior da medula espinhal.

O quadro clínico da mielomeningocele se manifesta através de alterações ortopédicas, neurológicas e geniturinárias; as ortopédicas ocorrem sob a forma de contraturas musculares generalizadas, deformidades da coluna espinhal, hipercifose e escoliose, as quais posteriormente geram dores articulares. As alterações neurológicas estão intimamente relacionadas à localização e magnitude da falha, sendo a sede mais freqüente, na mielomeningocele, a região lombossacra. As seguintes manifestações podem ser observadas no lactente ou em crianças de tenra idade: paralisia flácida, diminuição da força muscular, atrofia muscular, diminuição dos reflexos tendíneos, diminuição ou abolição da sensibilidade exteroceptiva e proprioceptiva, além de deformidades de origem paralítica e congênita. Os acometimentos do trato geniturinário são norteados pela incontinência urinária e fecal, bem como alterações na sexualidade dos portadores desta patologia. Tendo em vista todos estes aspectos, nota-se quão necessário se faz uma abordagem fisioterapêutica precoce nestes pacientes, buscando eliminar ou minimizar as alterações proporcionadas por esta patologia.

TRATAMENTO FISIOTERÁPICO ORTOPÉDICO

As alterações de caráter ortopédico acometem as mais variadas porções do corpo, tais como coluna vertebral, quadris, joelhos e pés, e são causadas pelo desequilíbrio entre a musculatura agonista e antagonista envolvidas. Há de se ressaltar a influência do nível da lesão sobre a manifestação clínica apresentada, uma vez que o mesmo determina a condição de tônus e trofismo da musculatura envolvida e, conseqüentemente, promove as alterações observadas na sua musculatura antagonista. O tratamento destas enfermidades deve ser baseado em manipulações e reequilíbrio da musculatura envolvida no processo patológico.

No intuito de se prevenir o encurtamento muscular, que posteriormente leva à formação de contraturas e deformidades, o processo de reabilitação pode atuar através de: exercícios passivos; alongamento das cadeias musculares que apresentam o tônus normal ou aumentado, devido à sua tendência à retração; tração manual de estruturas; massoterapia, no sentido das fibras musculares; e mobilizações intra-articulares. Estas técnicas possuem princípios fundamentados na manutenção do arranjo linear do colágeno, ativação da cinética do líquido sinovial e promoção de melhor aporte sanguíneo com conseqüente aumento da flexibilidade das estruturas musculares. Tem sido notado que os pacientes que recebem exercícios passivos, pelo menos duas vezes ao dia, a menos que sejam ortopedicamente contra-indicados, desenvolvem menos contraturas.

Os cuidados no intuito de se evitar a instalação de contraturas e deformidades nestes pacientes não devem estar limitados apenas ao horário correspondente ao atendimento fisioterapêutico. Para este fim, deve-se lançar mão do uso da imobilização controlada por meio de goteiras de gesso ou termoplásticas. O ortostatismo precoce auxilia tanto no ganho e manutenção do comprimento quanto na de força e propriocepção por parte da musculatura.

Quanto ao fortalecimento e aumento de tônus da musculatura débil, a fisioterapia pode atuar através da estimulação elétrica neuromuscular, a fim de restaurar a força através do recrutamento de unidades motoras, bem como promovendo um estímulo proprioceptivo a esta musculatura. A prevenção ou minimização de contraturas dos membros inferiores e, conseqüentemente, de padrões cinemáticos assimétricos, leva a uma melhora significativa no processo de deambulação desenvolvido por estes pacientes.

TRATAMENTO FISIOTERÁPICO NEUROLÓGICO

Os pacientes podem ser classificados de acordo com o nível neurológico em torácico, lombar alto, lombar baixo e sacral. Os pacientes que apresentavam paralisia flácida de membros inferiores, lesão de T12 a L1 eram caracterizados pela ausência de forças deformantes nos membros inferiores; nos pacientes lesionados de L4 para baixo se observavam geralmente deformidades e luxação dos quadris; e nos pacientes lesionados de S1 para baixo se observavam paralisias localizadas principalmente abaixo dos joelhos.

O atraso no desenvolvimento neuropsicomotor pode ser notado através do déficit de controle da cabeça e tórax, principalmente nos casos associados à hidrocefalia, bem como na dificuldade encontrada pela criança ao início dos processos de sentar, levantar-se e deambular. Quanto a este aspecto, é necessário empregar técnicas de auxílio ao desenvolvimento neuropsicomotor, no intuito de se promover um incremento à aquisição destes padrões neuroevolutivos.

No tratamento destes pacientes, portanto, a utilização e o tipo de órtese dependem do nível de função motora da criança. As órteses destinadas a promover a posição em pé devem ser prescritas de forma mais precoce possível, uma vez que contribuem para aprimorar o desenvolvimento visual e motor da criança. É necessário realizar uma inspeção periódica do equipamento em relação ao comprimento e adaptação, no intuito de prevenir a formação de deformidades e úlceras decubitais, além de um controle de sua eficácia, uma vez que o equipamento deve servir para ampliar não a reduzir o horizonte da criança.

A equipe de fisioterapia deve lançar mão de atividades que contribuam para treinar o equilíbrio, tornando a criança segura na posição em pé, tais como: ficar em pé com as mãos encostadas na parede; movimentar primeiro uma e depois as duas mãos em direção a marcas coloridas de cor diferente; fazer força contra-resistência oposta pelo fisioterapeuta; manter as mãos em contato com uma grande bola, enquanto o fisioterapeuta a movimenta de forma multidirecional; estender uma ou ambas as mãos em diferentes direções no intuito de apanhar objetos, e assim por diante.

Uma vez que a maioria das crianças em uso de órtese e de muletas consegue andar, faz-se necessário valorizar a importância especial que a capacidade funcional das mãos assume neste tipo de paciente. Portanto, deve ser treinada a extensão das mãos e a manipulação, mediante tarefas tanto Bimanuais como envolvendo apenas uma das mãos.

TRATAMENTO FISIOTERÁPICO NA INCONTINÊNCIA  

Os pacientes portadores de lesões lombossacrais apresentam incontinência urinária paradoxal ou por transbordamento, o que significa que a bexiga jamais se esvazia completamente: a urina “goteja” quando do seu enchimento, faltando à criança a sensação de plenitude, uma vez que a bexiga desnervada não fornece nenhum feedback sensitivo. A equipe de fisioterapia deve orientar os cuidadores da criança para a realização da compressão manual externa de direção póstero-inferior sobre o baixo ventre, com intuito de favorecer a drenagem vesical, diminuindo, assim, a urina residual e, conseqüentemente, o risco de infecções.

No tocante ao controle fecal se nota que por vezes a criança afetada parece sofrer de diarréia, quando na realidade esta pode ser devido à prisão de ventre crônica. O treinamento da evacuação deve ser realizado no intuito de evitar o transtorno referido anteriormente. É necessário que se crie o hábito do esvaziamento fecal matinal e, mais uma vez, a equipe de fisioterapia deve contar com o auxílio incondicional dos cuidadores.

Desse modo se conclui que o tratamento do paciente acometido pela mielomeningocele deve ser ofertado de forma holística e multidisciplinar, dada a complexidade dos acometimentos gerados por esta patologia. Deve ser ressaltada também a importância da correta orientação e participação dos cuidadores neste processo, uma vez que estes possuem contato mais freqüente com a criança afetada, possibilitando, assim, uma potencialização do tratamento.